Lors d’un échange concluant ce symposium, les cardiologues ont rappelé la nécessité d’envisager une seconde intervention chez les patients plus jeunes qui ont encore une bonne espérance de vie, du fait de la durabilité limitée des prothèses. Plus sûre, la procédure valve à valve est nécessaire pour remplacer la bioprothèse défaillante (chirurgie ou TAVI) par l’insertion d’une nouvelle prothèse – une procédure appelée TAVI-in-TAV lorsque deux valves TAVI consécutives sont impliquées.

Différences entre les recommandations américaines et européennes

Les recommandations européennes de 2021 ont fait du TAVI le traitement de référence des patients âgés de 75 ans et plus présentant une sténose aortique, quel que soit le risque chirurgical.  Une position qui marquait une différence avec les recommandations américaines, qui pour leur part validaient l’approche percutanée dès 65 ans, même chez les patients à faible risque.  Une différence remarquable qui interroge en Europe sur l’intérêt du TAVI chez les moins de 75 ans.

Nous vous rappelons que les recommandations européennes précisent que l’abord chirurgical est préférable au TAVI chez les personnes de moins de 75 ans à faible risque (STSPROM/Euroscore II < 4%), ενώ η εισαγωγή βαλβίδας από τη διαδερμική οδό μπορεί να προβλεφθεί σε περίπτωση ενδιάμεσου κινδύνου, ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου. Συνιστάται σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου (STSPROM/Euroscore II > 8%). ” La question [de la pose du TAVI chez les moins de 75 ans] est important car il conduit à prendre en compte l’espérance de vie et le risque de réintervention », a souligné Pré Hélène Eltchaninoff (CHU de Rouen), venus participer à cette séance avec Président Alain Cribier (CHU de Rouen), a récemment été récompensée pour son rôle fondamental dans le développement du TAVI pour évoquer l’avenir de cette approche percutanée. Le manque de données suffisantes sur la durabilité à long terme des bioprothèses TAVI est la principale raison invoquée par les experts européens pour justifier la limite de 75 ans. Dans ce cadre, la nécessité de tenir compte de l’espérance de vie du patient et de la pérennité des valves renvoie à la perspective d’une nouvelle intervention, avec une préférence pour la pose d’un autre TAVI au TAVI. Une option possible à condition de prévoir le processus, ont rappelé les intervenants.

Un choix qui dépend de critères anatomiques

Interrogé par le professeur Eltchaninoff sur l’approche utilisée aux États-Unis pour un patient de 70 ans à faible risque sans valve bicuspide, Président Martin Léon (Columbia University et New York Presbyterian Hospital, New York, USA) ont répondu que le choix entre le remplacement chirurgical et le TAVI « dépendra de critères anatomiques et cliniques, mais aussi de la préférence du patient ». “Je ne pense pas que la pratique clinique [entre l’Europe et les Etats-Unis] être si différent », a déclaré le cardiologue américain. “Évidemment, chez les patients plus jeunes et à faible risque, la tendance est de passer à la chirurgie à moins que l’anatomie [au niveau de l’aorte] est parfait et le patient exprime une préférence pour le TAVI. Ensuite, il doit savoir qu’une autre intervention peut être nécessaire.” Avant de décider du traitement, un examen tomodensitométrique (CT-Scan) semble nécessaire pour évaluer l’anatomie de l’aorte et en particulier le diamètre de l’anneau aortique, en rappelant du côté de D’après Lars Sondergaard (Hôpital universitaire de Copenhague, Danemark). “Tous les patients candidats à un remplacement valvulaire doivent être évalués par tomodensitométrie (CT-scan), quel que soit leur âge” avant de sélectionner un type de valve. Par conséquent, la mise en place d’un TAVI chez des patients plus jeunes devrait conduire à l’insertion d’une nouvelle prothèse. Le diamètre de l’aorte doit être suffisant et il faut savoir prendre en compte le décalage valvulaire patient-prothèse (PPM), au départ d’une surface effective de la prothèse inférieure à celle de la valve naturelle normale, ce qui semble pour accélérer sa dégénérescence bioprothétique lorsque le diamètre est petit.

La valve bicuspide est plus fréquente vers l’âge de 65 ans

“La littérature montre que les patients qui ont reçu les plus petites prothèses présentent une dégénérescence structurelle plus précoce des valves”, a souligné D’après Michel Borger (Hôpital universitaire de Leipzig, Allemagne). La mise en place d’un TAVI dans un anneau aortique de petit diamètre pourrait donc non seulement compromettre une future procédure TAVI-in-TAV, mais également nécessiter une réintervention plus rapide. Si le diamètre de l’aorte est faible, l’option chirurgicale semble plus appropriée pour un patient âgé de 70 ans à faible risque, d’autant plus que la majorité des valves chirurgicales peuvent désormais être fracturées par voie percutanée, à l’aide d’un ballon à haute pression, pour insérer un plus grande prothèse TAVI, a rappelé le professeur Sondergaard lors de sa présentation sur le processus valve-to-valve [3]. La pose d’une prothèse chirurgicale semble aussi plus évidente à l’approche du seuil des 65 ans, souligne le cardiologue. Les patients plus jeunes présentent également plus souvent une sténose aortique avec une valve bicuspide associée. Cependant, “les données sont insuffisantes pour justifier un TAVI dans cette population”, précise-t-il. Lorsque le traitement TAVI est décidé, se pose également la question du choix de la première prothèse, soulève le professeur Cribier. Il faut choisir les valves TAVI auto-expansibles (Portico® et Evolut®), dont les feuillets poussent, en partie, au-dessus de l’anneau aortique (supra-annulaire) ou pour celles implantées avec un ballon (Sapien3®), qui ont plus de « poupée russe » effet avec l’adaptation complète à l’ancienne vanne?

Étude TAVI-in-TAV en cours

La première option peut sembler plus appropriée pour prédire une intervention future. De plus, des études ont montré que le décalage valvulaire patient-prothèse (PPM) est plus faible avec les valves auto-expansibles Portico® et Evolut®, par rapport à la prothèse Sapien3®, a déclaré le professeur Sondergaard. À 30 jours, le risque de PPM sévère est d’environ 3 % avec les valves auto-expansibles, contre 26 % avec les valves implantées par ballonnet. Cependant, les prothèses auto-expansibles présentent l’inconvénient majeur de déployer leurs feuillets au niveau de l’entrée des artères coronaires supra-annulaires. Cependant, le principal risque de la procédure valve à valve, notamment lorsqu’on utilise deux valves auto-expansibles, est de bloquer l’entrée de ces artères ou de les rendre inaccessibles pour une future intervention percutanée visant à traiter une maladie. cardiopathie. En cas de diamètre aortique adéquat chez ces jeunes patients, le choix du stent TAVI dépend de l’anatomie globale de l’aorte, souligne Pré Anna Sonia Petronio (Hôpital Cisanello Pisa, Pise, Italie). Si le patient a encore une bonne espérance de vie, “après avoir envisagé la première prothèse TAVI, il faut déjà se poser la question du type de prothèse TAVI à poser lors de la seconde intervention”, précise l’expert. En conclusion, le Pr Leon a souligné le besoin de plus de données sur la procédure valve-to-valve avec superposition de prothèses TAVI. « On parle de TAVI-in-TAV comme s’il s’agissait d’une procédure validée. Mais elle ne l’est pas. Nous avons encore peu d’expérience dans ce domaine, les cas sont peu nombreux et la plupart font l’objet d’études rétrospectives.” “Nous devons d’abord comprendre quelle est la meilleure façon d’effectuer un TAVI-in-TAV. Ce n’est clairement pas pour tous les patients”, poursuit le cardiologue, qui explique qu’une étude prospective portant sur 200 patients est actuellement en cours pour évaluer cette approche. L’objectif est précisément de déterminer ses performances selon les critères anatomiques fournis par la TDM. Suivez Medscape en français sur Twitter. Suivez theheart.org | Medscape Cardiologie sur Twitter. Abonnez-vous aux newsletters Medscape : choisissez vos options